Médicaments
Quel est le meilleur opioïde pour un patient souffrant d’insuffisance rénale?

La question n’est pas simple puisque les informations appuyant un opioïde plutôt qu’un autre sont souvent basées sur l’expérience et les conseils d’experts plutôt que sur des données solides provenant d’études prospectives randomisées à double insu.

La morphine et l’hydromorphone (Dilaudid) contiennent des métabolites actifs dont le potentiel d’accumulation est connu dans les cas d’insuffisance rénale. La morphine-6-glucuronide et la morphine-3-glucuronide sont des dérivés de la morphine et l’hydromorphone-3-glucuronide est un dérivé de l’hydromorphone. Ces métabolites actifs sont excrétés par voie rénale. Les métabolites 3-glucuronides sont impliqués dans le développement de la neurotoxicité induite par les opioïdes (NIO) et sont décrits comme étant des antianalgésiques. Ils peuvent provoquer le syndrome d’hyperalgie, du délire, de la myoclonie et dans les pires cas une crise épileptique et la mort.

L’un des premiers signes de NIO est une intensification de la douleur qui est plus généralisée et diffuse qu’antérieurement et qui empire malgré l’augmentation rapide des doses d’opioïdes. En fait, la douleur s’intensifie à cause de l’augmentation des doses d’opioïdes plutôt que malgré cette augmentation. Cet état s’accompagne souvent de délire avec agitation. Le personnel médical interprète souvent à tort l’agitation et les cris du patient comme étant des signes de douleur et augmente davantage la dose d’opioïdes qui est en fait à l’origine du problème.

L’hydromorphone est généralement préférable à la morphine en cas d’insuffisance rénale. Malgré l’absence de littérature appuyant cette préférence, les problèmes liés au métabolite 3-glucuronide de l’hydromorphe semblent se manifester plus lentement qu’avec la morphine. Cependant, la NIO apparaîtra tout de même au bout de quelques jours ou de quelques semaines à cause de l’accumulation des métabolites.

Le fentanyl et la méthadone n’ont pas de métabolites actifs connus et sont les opioïdes à privilégier en cas d’insuffisance rénale. Cependant, les cas déclarés de neurotoxicité induite par les opioïdes sont rares, même avec ces médicaments.

Référence

King S, Forbes K, Hanks GW, Ferro CJ, Chambers EJ. A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: a European palliative care research collaborative opioid guideline project. Palliat Med. 2011;25(5):525-552.