Symptômes
Quelle est la meilleure approche pour réduire les sécrétions respiratoires en fin de vie?

La prévalence des sécrétions terminales (aussi appelée « râles agoniques ») chez les patients se situe entre 12 et 92 %, selon les auteurs, et le temps médian écoulé entre l’apparition des râles agoniques et la mort se situe entre 11 et 28 heures. Il est bon de savoir si les sécrétions proviennent de la gorge et des glandes salivaires ou des voies respiratoires inférieures, en raison peut-être d’une pneumonie ou d’une congestion pulmonaire. Cette différence n’est pas sans importance par rapport au choix de traitement. Par exemple, on traiterait probablement une pneumonie avec des antibiotiques plutôt qu’avec des agents antisécrétoires, et l’on utiliserait peut-être des diurétiques pour réduire la congestion des voies respiratoires inférieures.

Étant donné que la plupart des patients ne sont plus alertes lorsque ces sécrétions apparaissent, les prestataires de soins pensent que celles-ci n’incommodent habituellement pas les patients. À en juger par certaines études, cependant, elles causeraient une inquiétude moyennement élevée chez les proches des patients. Vous pourriez expliquer la situation aux proches pour qu’ils comprennent qu’un patient sans réaction n’a pas conscience des sécrétions. Les proches sont souvent perturbés par les sons que produit leur être cher. Rassurez-les en leur expliquant que ces bruits font partie du processus normal de la mort et qu’ils ne font pas souffrir le patient.

Les interventions non pharmacologiques (retourner le patient souvent, le repositionner, limiter l’hydratation parentérale, etc.) semblent raisonnables et ne font pas de tort au parient, mais elles n’ont pas été évaluées dans le cadre d’essais particuliers. La succion en profondeur sera certes incommodante pour un patient relativement alerte, mais même chez les patients qui ne sont plus alertes, elle peut avoir pour effet d’augmenter le volume de sécrétions. À moins que les sécrétions ne soient visibles dans la bouche, il vaut donc mieux éviter la succion.

Deux des médicaments les plus souvent utilisés pour traiter les sécrétions – la scopolamine et le glycopyrrolate – sont des agents à la fois antimuscariniques et anticholinergiques. Les doses sous-cutanées indiquées dans diverses sources sont variables : de 0,2 à 0,6 mg q2-6h prn pour la scopolamine, et de 0,1 à 0,4 mg q4-6h prn pour le glycopyrrolate. Aucune étude ne s’est penchée sur l’utilisation des deux médicaments de façon simultanée ou en alternance. Intuitivement, je dirais que cela ne serait pas plus efficace. Une étude laisse entendre que la scopolamine serait peut-être plus efficace que le glycopyrrolate.

Cependant, ces médicaments ont des effets secondaires différents. La scopolamine traverse la barrière hémato-encéphalique et cause plus de sédation et de délirium. Le glycopyrrolate ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique en quantité notable. Une dose excessive de scopolamine entraînera plus d’agitation et de délirium. Des études laissent entendre que le glycopyrrolate serait peut-être un meilleur choix pour les patients alertes lorsqu’ils sont incommodés par leurs sécrétions. On laisse même entendre que l’un ou l’autre de ces médicaments pourrait être administré par infusion continue au besoin (scopolamine : 0,6-2,4 mg/24 h; glycopyrrolate : 0,4-1,2 mg/24 h), mais il vaut mieux dans la plupart des cas commencer par une administration intermittente, car quelques doses suffisent souvent. Avant d’administrer des doses plus fortes et plus fréquentes, il y aurait lieu de réexaminer le diagnostic (les sécrétions se situent-elles dans les voies respiratoires supérieures ou est-ce que le patient est en train de développer une pneumonie ou une insuffisance congestive?) et d’envisager d’autres options de prise en charge (cesser toute hydratation parentérale, administrer un antibiotique ou un diurétique).

Les recommandations ci-dessus sont assez standards et sont communes à la plupart des ressources en soins palliatifs [1, 2, 3, 4,]; les preuves scientifiques, toutefois, ne sont pas concluantes. Une étude conclut qu’il n’y a pas de différence marquée quant à l’efficacité ou au temps de survie entre l’atropine, le butylbromure de hyoscine et la scopolamine pour traiter les râles agoniques, mais elle laisse entendre que le traitement est plus efficace s’il est amorcé tôt, lorsque l’intensité des râles agoniques est faible, et que l’efficacité croît avec le temps [5]. Trois études n’ont fait ressortir aucune différence quant à l’efficacité des médicaments administrés, dont un régime médicamenteux contenant de l’octréotide [6,7,8]. Un essai clinique randomisé portant sur l’atropine (un autre médicament possible, mais qui offre peu d’avantages par rapport aux autres) ne révèle pas de différence entre les résultats des patients qui ont reçu de l’atropine et les résultats de ceux qui ont reçu un placebo [9]. Une autre étude comparative, mais non contrôlée, a montré que la scopolamine était beaucoup plus efficace que la glycopyrrolate pour réduire l’intensité des râles agoniques 30 minutes après l’administration du médicament, mais que ses effets disparaissaient une heure plus tard, ou juste avant le décès [10]. Une étude rétrospective a par contre révélé que le glycopyrrolate était plus efficace que la scopolamine [11]. Deux études ont aussi constaté que le degré d’hydratation n’avait pas d’incidence sur la prévalence des râles agoniques [12,13]. Bref, toutes ces études présentent des lacunes, et il faudrait des études plus rigoureuses pour éclairer les interventions tant pharmacologiques que non pharmacologiques.

Des suggestions de directives concernant l’utilisation de médicaments antimuscariniques pour traiter les râles agoniques ont été publiées en 2002 [14]. Soulignons toutefois qu’une étude systématique publiée récemment dans le Journal of Pain and Symptom Management [15] conclut, dans la même veine qu’une publication des Cochrane Database of Systematic Reviews [16], que les recherches actuelles ne prônent pas les médicaments antimuscariniques comme traitement standard des râles agoniques. Il semble pourtant que ces médicaments soient utiles pour certains patients, ce qui expliquerait que l’on continue de les administrer.

Il est extrêmement important d’expliquer ce qu’il en est de ces sécrétions aux proches du patient et aux autres personnes qui interviennent auprès de lui. Le fait de comprendre que ces symptômes font partie du processus normal de la mort aidera peut-être à calmer leur inquiétude.

Références

1. Berger AM, Shuster JL, Von Roenn JH. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

2. Hanks G, Cherney NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 4 th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2010.

3. Twycross R, Wilcock A, Dean M. Canadian Palliative Care Formulary. 1st Canadian ed. Nottingham, UK: Palliativedrugs.com; 2010.

4. Walsh TD, Caraceni AT, Fainsinger R, et al. Palliative Medicine: Expert Consult. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009.

5. Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P, et al. Atropine, Hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009;38(1):124-133.

6. Clark K, Currow DC, Agar M, Fazekas BS, Abernethy AP. A pilot phase II randomized, crossover, double-blinded, controlled efficacy study of octreotide versus hyoscine hydrobromide for control of noisy breathing at the end-of-life. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2008;22(2):131-138.

7. Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P, et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009;38(1):124-133.

8. Hughes A, Wilcock A, Corcoran R, Lucas V, King A. Audit of three antimuscarinic drugs for managing retained secretions. Palliat Med. 2000;14(3):221-222.

9. Heisler M, Hamilton G, Abbott A, et al. Randomized double-blind trial of sublingual atropine vs. placebo for the management of death rattle. J Pain Symptom Manage. 2013;45(1):14-22.

10. Back IN, Jenkins K, Blower A, Beckhelling J.. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle. Palliat Med. 2001;15(4):329-336

11. Hugel H, Ellershaw J, Gambles M. Respiratory tract secretions in the dying patient: a comparison between glycopyrronium and hyoscine hydrobromide. J Palliat Med. 2006;9(2):279-284.

12. Yamaguchi T, Morita T, Shinjo T, et al. Effect of parenteral hydration therapy based on the Japanese national clinical guideline on quality of life, discomfort, and symptom intensity in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2012;43(6):1001-1012.

13. Morita T, Hyodo I, Yoshimi T, et al. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol. 2005;16(4):640-647.

14. Bennett M, Lucas V, Brennan M, Hughes A, O'Donnell V, Wee B. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliative Medicine. 2002; 16(5): 369-374

15. Lokker ME, van Zuylen L, van der Rijt CC, van der Heide A. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review. J Pain Symptom Management. 2013. [Epub ahead of print].

16. Interventions to treat noisy breathing, or 'death rattle': the unpleasant, gurgling breathing occurring in many patients who are about to die. In: Cochrane Database of Systematic Reviews; 2012. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0013298/